凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司“2021·4·24”机械伤害事故调查报告
2021年4月24日0时52分，凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司厂房粉碎机输送带发生一起机械伤害事故，致1人受伤死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查解决的方法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，凤阳县人民政府授权县应急管理局组织成立由县应急管理局为组长单位，县公安局、县总工会、县检察院、县工会、县纪委、刘府镇为成员单位组成的凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司“2021.4.24”事故调查组（签名名单附后）。调查组按照四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理解决的建议以及事故防范和整改措施。形成了《凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司“2021.4.24”事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：
凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司,成立于2018年7月10日，公司统一社会信用代码：91341126MA2RW7BU4H（1-1），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：安徽省滁州市凤阳县刘府镇老栗山西，法定代表人：郭某某，注册资本：伍佰万圆整。营业范围：生物质颗粒、仓储与销售；农作物秸秆及述职粉碎加工成颗粒燃料（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共4人，由郭某某负责公司全面工作。
经调查，该公司安全管理混乱，安全生产条件较差：未建立安全生产责任体系，未按规定配备兼职安全管理人员，安全生产规章制度和操作规程不健全；安全生产投入不足，缺少必要的安全设施；职工“三级”安全教育培训不落实；日常安全检查及隐患排查治理未开展，现场隐患较多；未编制应急救援预案。
事故发生在该公司厂房二次粉碎机输送机前端，地面平坦无障碍物，距控制柜8米，输送机长8米、宽1.2米，输送带宽85厘米，辊轴长95厘米、直径16厘米，输送带前端距地面高40厘米，距右侧墙壁1.2米，输送机两侧无安全防护设施，现场未设置安全操作规程。
凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司位于刘府镇老栗山西，属于农村可再次生产的能源综合开发利用项目。经查，2021年以来，刘府镇和县农业农村局组织开展了安全生产大检查，但对凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司事故隐患排查治理效果不清楚，督促整改不到位。
4月23日晚上10点上班后（每班只有一名工人作业，上班时间从晚上10时至早晨8时）,冯某某（死者）开机进行粉碎作业，开铲车把原材料放到料斗里。通过视频监控发现，4月24日0点52分，冯某某（死者）利用铲车铲料子（粉碎的秸秆）时，由于铲的多，料子洒在输送带上，冯某某在位于粉碎机右侧靠墙的地方伸手掏料子的时候，导致右胳膊被绞在滚轴和皮带中间无法挣脱。早上7点36分，工人张某某上班来到厂房，发现粉碎机还在运转，粉碎机上的运输带已经不走了，看到冯某某蹲在右侧倒靠着输送带的下方滚轴处，右胳膊夹在滚轴和输送带中间，冯某某没有动静，也无任何反应。当即拨打给申某某和老板郭某某。7点41分申某某来到现场，立即打电线急救，同时两人合力将冯某某从输送机中拉出，120急救人员到现场后，确定冯某某已经死亡。8点20分左右郭某某到达现场，并通知冯某某家属，冯某某儿子妻子到现场后，电线分接到报警，迅速赶往现场进行勘察取证，后向刘府镇报告。
刘府镇于24日11点半左右，电话向县应急管理局报告事故，同时安排专人协调事故善后处理工作，4月25日书面上报事故信息。
县应急管理局初步核实后，24日13点20分左右，书面向市应急管理局报告事故信息。
4月26日，凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司与死者家属就赔偿问题达成了协议。
1、冯某某安全意识淡薄，冒险作业，导致右胳膊被绞在粉碎机下方滚筒和下面皮带里挤压致死。
1、凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度和操作规程不健全；职工“三级”安全教育培训不到位。
2、作业现场管理缺失，隐患排查治理不到位，未能及时有效地发现和制止职工违规作业行为。
3、刘府镇和县农业农村局作为属地管理和行业监管部门，对企业安全生产工作监督检查不到位。
经调查认定，该事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、机械设备缺少必要安全防护设施、职工违规冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。
（一）冯某某，作为凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司职工，安全意识淡薄，冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司法人代表郭某某，未建立安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未按规定时间内上报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（一）、（三）、（四）、（五）、（六）项规定，对本起事故发生负有直接管理和领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，建议由县应急管理部门对其处以处上一年年收入（80000元）百分之六十的罚款，计4.8万元。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。
（三）凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司，没有认真履行安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，安全生产投入不足，缺少必要的安全设施，安全生产教育和培训、安全生产隐患排查治理不到位，现场管理缺失、未配备兼职安全员，未制定应急救援预案。违反了《安全生产法》第四条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第三十八条第一款等规定，对此起事故应负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由县应急管理部门对其处以20万元罚款；
（四）刘府镇人民政府，作为属地管理政府，对辖区企业安全生产工作监督检查不到位，对事故发生负有一定的管理责任，建议刘府镇向凤阳县人民政府作出书面深刻检查。
（五）县农业农村局，作为行业主管部门，对行业企业安全生产工作监督检查管理不到位，对事故发生负有一定的监管责任，建议县农业农村局向凤阳县人民政府作出书面深刻检查。
(一) 凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司及其负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体职责，加强安全管理，特别是对安全操作规程、安全管理制度、安全教育培训等方面存在的安全生产隐患，要加大排查整治力度，并整改到位，要在日常的生产作业中，时时强调安全生产，全方面提高安全管理等意识，严防各类事故发生。
（二）县农业农村局要切实履行行业安全监管职责，切实转变安全监管工作思路，加大监督管理力度，通过严格监管推动企业安全生产主体责任落实，督促企业强化内部安全管理，全面查找安全风险，彻底消除安全隐患。要以案为鉴，及时开展事故警示通报，督促别的企业认真吸取事故教训，举一反三，做到“一厂出事故，万厂受教育”。
（三）刘府镇人民政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求和《党政领导干部安全生产责任制细则》规定，压实各级安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。
（四）各乡镇(园区)、各部门和单位要切实提高政治站位，树牢红线意识、底线思维，坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和 “三管三必须”要求，认真汲取事故教训，举一反三，严格按照《滁州市安全生产大检查大起底大整治专项行动实施方案》（滁安〔2021〕8号）和《凤阳县“防患保发展、铸安迎七一”专项整治实施方案》（凤安〔2021〕7号）文件要求，对辖区内、行业内企业全方面开展督查检查和隐患排查整治，督促企业严格落实安全生产主体责任，实际做到监管无盲区、隐患排查无死角，严防类似事故发生。
凤阳杉杉秸秆利用能源科技有限公司“2021.4.24”机械伤害事故调查组
